Caso de Uso Práctico

Investigación de Accidente

Incidente de alto potencial en faena minera, sin lesionados: Camión abastece combustible sobrepasa pretil y casi cae en banco donde opera pala.

Desafío

1. Incidente de alto potencial en faena minera, sin lesionados: Camión que abastece combustible y casi cae en banco donde opera pala.
2. Investigación realizada por equipo de 8 personas, incluyendo altos ejecutivos, durante 3 semanas, con un costo de US$ 45K, donde se recopilaron y analizaron 84 documentos.
3. Investigación no concluyente, basada en juicio experto y sin identificar causas raíz.
4. Se tomó la decisión de repetir la investigación.

1. Investigación realizada por un facilitador más James.
2. Analizando los mismos antecedentes, aplicando método PEEPO*, se detectaron causas raíz concretas:
- •Conductor apto pero con restricción visual de 220 lúmenes. Sin embargo, camión posee focos con 180 lúmenes.
- •Desconocimiento de riesgos del fondo mina por parte de la empresa.
- •Falta de identificación del riesgo de Condición Dinámica del Terreno en fondo Mina en la actividad de "conducción con camión tanque".

1. Investigación concluyente, concreta y concisa.
2. Resultados validados a nivel corporativo.
3. Se identificaron factores que no eran evidentes a simple vista, basados en datos y no en juicio experto.
4. Se llegó a resultados concluyentes luego de 3 días de análisis por parte de un facilitador asistido por James.

Evidencia Analizada

84+Documentos

DOCUMENTOS: 18

Videos, fotografías, planimetrías.

DOCUMENTOS: 10

Legales, certificaciones, checklist, mantención preventiva, estándar equipos mina, audio dispatch.

DOCUMENTOS: 16

Plan de entrenamiento, planes de emergencia, manejo de emergencias, CV, listas de verificación, observación de conducta.

DOCUMENTOS: 20

Declaraciones, entrevistas.

DOCUMENTOS: 16

IPER, AST, Contratos, capacitaciones, controles operacionales, Protocolo Cognos Gauss.